1.	Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise                                                                           Zutreffendes 
ankreuzen bzw. deutlich ausfüllen
Name und Wohnort (ggf. Teilort) des Antragstellers/der Antragstellerin	Amtsbezeichnung 	BesGr/VerGr	
     	     	
Dienststelle	Personal-Nr. (bitte unbedingt angeben)	
     	     	
Reiseziel (alle auswärtigen Geschäftsorte angeben)	
     	
Zweck der Dienstreise	
     	
weitere dienstl. Mitreisende	
     	

Beginn der Dienstreise
Jahr     
	Dienstgeschäft

            Beginn                 vorauss. Ende	vorauss. Ende der Dienstreise

	tägl. Rückkehr	
Tag/Monat	Uhr	von	Tag/Monat	Uhr	Tag/Monat	Uhr	Tag/Monat	Uhr	an		
     	     	  Wohnung

  Dienststelle

  and. Stelle	     	     	     	     	     	     	  Wohnung

  Dienststelle

  and. Stelle	  Ja

  Nein	

Vorgesehenes Beförderungsmittel
  Bundesbahn    BahnCard
  sonstiges regelmäßig verkehrendes Beförderungsmittel      
  Dienst-Kfz
  Mietwagen
  PRIV: Kfz nach		  § 6 Abs. 3 LRKG (ohne triftige Gründe)		  § 6 Abs. 1 LRKG (triftige Gründe)
  Flugzeug
Falls aus diesem Flug/diesen Flügen Bonusmeilen entstanden sind, stelle ich sie ausschließlich für Dienstreisen zur Verfügung. 

Triftige Gründe für die Benutzung eines Dienst-Kfz/privateigenen Kfz/Mietwagen
  Geschäftstort mit regelm. verk. Beförderungsmitteln nicht oder nur schwer erreichbar
  Schwerbehinderter i.S.d. BVG oder SchwbG
  Mitnahme von weiteren Dienstreisenden
  Erledigung von Dienstgeschäften an verschiedenen Geschäftsorten
  Sonstige triftige Gründe i.S.d. § 6 Abs. 1 LRKG (kurz erläutern) 
     

...........................................................................................
Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
Zustimmung des/der Dienstvorgesetzten für die beantragte Dienstreise

...........................................................................................                       ................................................................
Datum, Unterschrift                                                                                     Funktionsbezeichnung

Personaldezernat, Stand: 06.11.2012

Abrechnung bei Kostenstelle/Auftragsnummer und Sachkonto/Name des Drittmittelgebers (nur ausfüllen, wenn Drittmittel o. Institutsmittel)
     
2.	Entscheidung über den Antrag
 Die Dienstreise wird genehmigt
 Die Dienstreise wird genehmigt mit der Maßgabe, dass

      .........................................................................................................................................................................................................................
      
      .........................................................................................................................................................................................................................

Beförderungsmittel: ...............................................................................................................................................................................................

Heidelberg, den .........................................................                                                   .........................................................................................
                                                                                                                                                                 Unterschrift, Amtsbezeichnung
3.	Zurück an Antragsteller/in zum Anschluss an die Reisekostenabrechnung
•	Die Dienstreisegenehmigung ist der Reisekostenabrechnung beizufügen.
•	Beachten Sie bitte, dass für die Reisekostenabrechnung eine halbjährige Ausschlussfrist gilt, die am Tage nach Beendigung der Dienstreise beginnt.